Medical Guard

ASSINTEL

MODULO PER LA RACCOLTA DATI AI FINI DEL RILASCIO DI UNA PROPOSTA PER L'ASSICURAZIONE RC PROFESSIONALE DEL MEDICO DEL LAVORO E/O DEL MEDICO COMPETENTE E/O DEL MEDICO AUTORIZZATO ALLA SORVEGLIANZA PER LA RADIOPROTEZIONE

(ha valore di DICHIARAZIONE PRECONTRATTUALE e, nel caso di stipula, s'intende acquisito come parte integrante del contratto)

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Si raccomanda la compilazione del questionario di coerenza del contratto offerto, posto a conclusione del presente Modulo.

PRIMO. Avviso importante

I.     Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Proponente/Assicurato, relative a circostanze tali che la Società non avrebbe dato il suo consenso o lo avrebbero dato a condizioni diverse se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento dell’eventuale contratto quando il Proponente/Assicurato ha agito con dolo o colpa grave (art. 1892 C.C.).
II.   Tutti i fatti e le circostanze rilevanti ai fini della presente proposta devono essere dichiarati e la loro non dichiarazione può invalidare l’assicurazione o comportare un grave pregiudizio per l’Assicurato in caso di sinistro.
III.  Il presente Modulo per la raccolta dati deve necessariamente essere compilato in tutte le sue parti e firmato e datato dal Proponente/Assicurato.
IV.  L’assicurazione è prestata nella forma “claims made”, ossia rende indenne l’Assicurato dalle richieste di risarcimento da questi ricevute per la prima volta durante il periodo di assicurazione in corso e da lui denunciate alla Società durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima di 10 (dieci) anni precedenti la data di inizio del periodo di assicurazione. Terminato il Periodo di Assicurazione, cessa ogni obbligo degli Assicuratori e nessun Sinistro potrà esser loro denunciato, fatto salvo quanto previsto all’art. 2 delle Norme che regolano l’Assicurazione di Responsabilità Civile Professionale - “Validità temporale dell’assicurazione”, con riferimento al periodo di tolleranza concesso all’Assicurato.

SECONDO. Dati del Proponente/Assicurato

Cognome

Nome

Residenza

CAP

Città ed eventuale frazione

Provincia

Indirizzo alternativo per corrispondenza

CAP

Città ed eventuale frazione

Provincia

Codice Fiscale

Iscritto all'Albo di

Data di iscrizione

N° d'iscrizione

TERZO. Informazioni importanti per la regolare gestione del contratto e dei sinistri

L'Assicurato autorizza espressamente a utilizzare per contatti e invio di comunicazioni e documenti, compreso l'invio dei documenti precontrattuali e contrattuali in formato elettronico, i recapiti di seguito indicati. Resta fermo il diritto dell'Assicurato a richiederne espressamente l'invio su supporto cartaceo.
Analogamente, l'Assicurato è autorizzato a utilizzare il formato elettronico per la restituzione in scansione dei documenti contrattuali da lui sottoscritti.

PEC

Telefono studio

Email principale

Conferma email

Telefono casa

Cellulare (raccomandato)

Altre informazioni utili per i contatti

QUARTO. Precedenti assicurativi

Il Proponente ha avuto annullate polizze di Responsabilità Civile Professionale?

Se SI', indicare Compagnia, data e motivo dell'annullamento

QUINTO. Situazione sinistri

Negli ultimi 5 anni si sono verificati sinistri o, comunque, vi sono stati terzi che hanno imputato un danno da loro reclamato al Proponente?

In caso affermativo, per quale fatto e con quali conseguenze?

Alla data di compilazione del presente questionario, il Proponente è a conoscenza di circostanze, fatti o situazioni che, durante la validità del contratto, possano dare luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto?

In caso affermativo, descrivere la situazione

L’assicurando è mai stato soggetto a sanzione disciplinare da parte dell’Ordine Professionale?

In caso affermativo, per quale fatto e con quali conseguenze?

In caso di risposta affermativa a una o più domande la Società ha il diritto di rifiutare la presente proposta di assicurazione.

SESTO. Massimale assicurativo richiesto - Data di decorrenza richiesta

Per massimale s’intende la somma massima che la Società sarà tenuta a pagare ai danneggiati a titolo di capitale, interessi e spese, per ogni sinistro e per l’insieme di tutti i sinistri pertinenti a uno stesso periodo di assicurazione, qualunque sia il numero delle richieste di risarcimento e delle persone danneggiate.

Scelgo il massimale di

La copertura assicurativa viene chiesta a far data dal giorno sottoindicato con scadenza alla fine dello stesso mese dell’anno successivo (durata 1 anno più i giorni dalla data di decorrenza alla fine del mese).
Successivamente, la copertura si rinnoverà tacitamente di anno in anno, salva disdetta delle Parti.
In ogni caso la polizza sarà efficace dalle ore 24:00 del giorno dell’avvenuto incasso del premio da parte dell’intermediario, che provvederà a comunicare al Proponente importo esatto e mezzi di pagamento.

Data di decorrenza (selezionare nell'ordine anno, mese e giorno di decorrenza dell'assicurazione; se è stata disdetta una precedente polizza, indicare la sua data di scadenza)

SETTIMO. Dichiarazioni

1. Il Proponente/Assicurato riconosce che le dichiarazioni rese sono conformi a verità e dichiara di non aver omesso alcun elemento influente sulla valutazione del rischio.
2. Il Proponente/Assicurato prende atto che la compilazione del presente Modulo per la raccolta dati NON impegna le Parti alla stipulazione della Polizza di assicurazione. Peraltro, qualora il contratto venga concluso, le dichiarazioni rese saranno prese a fondamento del contratto stesso e ne costituiranno parte integrante. Se tra la data di compilazione del presente Modulo e la data di emissione del contratto si verificassero variazioni rispetto a quanto ivi dichiarato, il Proponente/Assicurato si impegna a darne tempestiva comunicazione alla Società, per l’eventuale revisione della stessa.
3. La verifica dell’adeguatezza del presente contratto è effettuata sulla base delle informazioni rese dal Contraente. Il rifiuto del Contraente di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze.

4. Il Proponente/Assicurato dichiara di aver ricevuto copia del Fascicolo Informativo, in conformità a quanto previsto dall’art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 (come modificato dal Provvedimento IVASS 97/2020), costituito da:
   1. Nota Informativa, comprensiva del Glossario, DIP e DIP aggiuntivo
   2. Condizioni di Assicurazione
   3. Modulo di Proposta
   4. Informativa sul Trattamento dei Dati Personali

6. TUTELA DEI DATI PERSONALI - DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E PARTICOLARI (GDPR). Il Proponente/Assicurato, dopo aver esaminato attentamente l’informativa fornita dalla Società ai sensi del regolamento UE 2016/679 ("GDPR") ed aver preso visione dei diritti dal medesimo attribuiti, in relazione ai propri dati personali e particolari esprime il consenso:

OTTAVO. Adesione alla copertura della RC per colpa grave dei dipendenti pubblici

Il Proponente/Assicurato, in qualità di (indicare la funzione esercitata in qualità di dipendente pubblico)

presso il seguente Ente (indicare l'Azienda o l'Ente Pubblico di appartenenza)

DICHIARA DI VOLER ATTIVARE L'ESTENSIONE ALLA COPERTURA DELLA RESPONSABILITA' CIVILE PER "COLPA GRAVE"

A tal fine dichiara e prende atto che:

1. le condizioni contrattuali, normative ed economiche ed i limiti di responsabilità dell’assicurazione sono quelli previsti dalla polizza proposta da AIG EUROPE LIMITED di cui ha preso visione;
2. l’operatività temporale dell’Assicurazione è regolata dall’art. 1 della Polizza, secondo la formulazione denominata “claims made”. La garanzia vale per le richieste di risarcimento pervenute all’Assicurato e da questi denunciate all’Assicuratore nel corso del periodo di vigenza dell’Assicurazione indicato in polizza;
3. non ha riportato, prima della stipulazione della presente polizza, una condanna in qualunque stato e grado di giudizio in sede civile o penale, al risarcimento di danni che potrebbero successivamente dare luogo ad un sinistro coperto dalla presente assicurazione.

Il sottoscritto dichiara che le dichiarazioni rilasciate sono conformi a verità e che nessun fatto essenziale è stato esposto in maniera inesatta, erroneamente dichiarato o omesso volontariamente. Ogni informazione fornita dal sottoscritto sarà presa a fondamento del contratto assicurativo stipulato con AIG EUROPE LIMITED.
Il sottoscritto si impegna a informare AIG EUROPE LIMITED in merito a qualsiasi cambiamento sostanziale di tali fatti che intervenga prima della data di decorrenza della polizza (anche ai sensi degli artt. 1897 e1898 C.C.).

Agli effetti dell’art.1341 c.c. il Sottoscritto dichiara di approvare specificatamente le disposizioni delle seguenti norme e condizioni:
A) Applicazione delle condizioni normative, economiche e dei limiti di risarcimento previsti dalla Polizza;
B) Formulazione temporale dell’assicurazione “claims made”;
C) Esclusione dei fatti e circostanze pregresse noti al Sottoscritto alla data di inizio della presente assicurazione.

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ASSINTEL

Broker di Assicurazioni

A - INCARICO AL BROKER

In assenza dell’incarico professionale non potremo trattare la sua proposta, attivare e seguire nel tempo la sua polizza.

Conferisco incarico al Broker Assintel (riferimenti in calce) per la stipula e la gestione delle polizze proposte in convenzione e/o in accordo con SIML. Il Broker mi presterà pertanto consulenza e assistenza nelle trattative con le Compagnie e nella definizione dei sinistri. Mi assumo l’onere della puntuale rimessa al Broker dei premi in scadenza, per consentirgli di trasferirli alle Compagnie evitando sospensioni della copertura.
Per l’attività ordinaria il Broker sarà compensato dalle commissioni riconosciutegli dalle Compagnie.

B - CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI (Regolamento UE 2016/679)

In assenza del consenso NON potremo dar corso ad alcuna attività relativa alla gestione dell’incarico professionale.

Dichiaro di aver ricevuto/scaricato dal sito www.assintelbroker.it (sezione Convenzione SIML) l’Informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 ("GDPR") e di autorizzare il Broker Assintel (riferimenti in calce) al trattamento dei miei dati personali e particolari per finalità assicurative e alla comunicazione degli stessi dati agli assicuratori e ai soggetti indicati nell’Informativa, sempre per le medesime finalità.

C - CONSENSO ALLE COMUNICAZIONI IN FORMATO ELETTRONICO (Reg. IVASS 8/2015)

Il consenso è facoltativo, ma importante per ottimizzare lo scambio dei documenti.
Acconsento alla trasmissione della documentazione in formato elettronico nella fase precontrattuale e in corso di rapporto, riservandomi di comunicarvi variazioni dell’indirizzo di posta elettronica.
Sono informato che potrò revocare questo consenso con semplice email o registrazione vocale.

D - VALUTAZIONE DELLA COERENZA DELLA POLIZZA (Reg. IVASS 40/2018)

Il questionario ha lo scopo di acquisire le informazioni necessarie a determinare la coerenza del contratto rispetto alla Sue esigenze. Le Sue risposte non sono obbligatorie. Tuttavia, la mancanza di tali informazioni può rendere incerta o impossibile la nostra valutazione. Se avremo motivo di ritenere la polizza non coerente con le sue esigenze, le formalizzeremo le nostre osservazioni.

CON RIGUARDO ALLA PROPOSTA DI POLIZZA PER LA SUA RC PROFESSIONALE, LEI

1) È consapevole che la polizza è in convenzione fra SIML e la Società Italiana Assicurazioni e, in quanto tale, non consente modifiche o personalizzazioni?

Risposta 1

2) È consapevole che la polizza prevede limitazioni, esclusioni e franchigie?

Risposta 2

3) È consapevole che la copertura temporale antecedente la stipula della polizza è di 10 anni sia per l’attività libero professionale sia per l’attività di dipendente pubblico, per cui la polizza non coprirà eventuali danni causati prima dei i suddetti periodi di retroattività?

Risposta 3

4) È consapevole che le situazioni a lei già note e che già configurano una sua responsabilità professionale prima ancora della stipula della polizza, sono escluse dalla copertura?

Risposta 4

5) Ritiene che i massimali, le caratteristiche e le prestazioni della polizza siano coerenti con le sue esigenze?

Risposta 5

6) Ritiene che il costo della polizza sia in linea con le sue disponibilità di spesa?

Risposta 6

Eventuali comunicazioni o richieste al Broker utilizzare questo spazio anche per fornirci ulteriori elementi di valutazione o indicare aspetti che si desidera approfondire

Redatto in (indicare la località)

nella data risultante dai sistemi informatici del Broker e dalla email che riceverò per conferma del buon esito della transazione.

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